Versicherungsmakler Bamberg Werner Kappler

Vorname Name VN: *

E-Mail: *

Geburtsdatum des VN: *

VN = Versicherungsnehmer

Versicherte Person Name: *

Geburtsdatum VP: *

VP = versicherte Person

genaue Berufsbezeichnung VP: *

Berufsgruppe:

ca. Brutto-Jahres-Gehalt:

Bestehen / bestanden Erkrankungen oder Gebrechen, die in den letzten 5 Jahren zu einer stationären Krankenhausbehandlung, oder zu einer ambulanten Operation geführt haben?

Ja
Nein

Bestehen / bestanden Erkrankungen oder Gebrechen, die in den letzten 12 Monaten zu einer regelmäßigen Medikamenteneinnahme geführt haben? (Unter regelmäßig verstehen wir: Täglich oder in bestimmten Intervallen wiederkehrend für die Dauer von mindestens 2 Monaten)

Ja
Nein

Bestehen / bestanden Erkrankungen oder Gebrechen, die zu einem Grad der Behinderung geführt haben?

Ja
Nein

AIDS, Alkohol-, Drogen oder Medikamentenmissbrauch, Bluterkrankheit, Epilepsie, Glasknochenkrankheit, Multipler Sklerose, Osteoporose, Paget-Krankheit, Spina bifida, Parkinson, Wirbelgleiten oder Zuckerkrankheit

Wurden wegen den obengenannten Krankheitsbilder in den letzen 5 Jarhen ärtzliche Behandlungen durchgeführt oder Medikamente verordnet?

Ja
Nein

Falls eine Frage mit "Ja" beantwortet: Wann aufgetreten? Welche Medikamente? Wie verordnet: Medikamentendosis; Wie oft am Tag/Woche? Operation durchgeführt? Bitte um ausführliche Erläuterung!

Bestand / besteht in den letzten 5 Jahren eine gleichartige Versicherung?*

Ja
Nein

Wenn ja, Versicherungsgesellschaft:

Wenn ja, Vertragsnummer:

Wenn ja, Gekündigt durch:

Sind in den letzten 5 Jahren Unfallschäden gemeldet worden?

Ja
Nein

Wenn ja, wieviele; Welches Jahr:

Ich bin einverstanden, dass die eingegebenen Daten zur Bearbeitung meines Anliegens verwendet werden (weitere Informationen und Widerrufshinweise finden Sie in der Datenschutzerklärung). *

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* Pflichtfeld

Gesundheitsfragebogen zur Unfall-Versicherung