Vorname, Name: *

Straße, Hausnr.: *

PLZ, Ort: *

E-Mail: *

Geburts­datum:: *

Adresse abweichender Risikoort:

Beruflicher Status:

gewünschter Versicherungsbeginn:

Laufzeit:

gewünschte Selbstbeteiligung:

Finanzierungsart:

Bauartklasse:

Erdbebenzone:

landwirtschaftliches Gebäude:

öffentliches Gebäude oder Gewerbegebäude:

Lagerung feuergefährlicher Materialien:

handelt es sich um eine nachgeführte Anlage (Der Sonne nachgeführt):

Anlagenpass vorhanden:

Baujahr der Anlage: *

Anlageneuwert ohne Mwst.: *

Nennleistung in KW/p (Auf volle Zahl aufrunden): *

Gewünschte Zusatzoptionen:

Angaben zur Vorversicherung:

Wenn vorhanden, bei welche Versicherungsgeslleschft:

bisherige Prämie:

läuft aus / gekündigt zum: